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自立
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
認知症
あり
なし
わからない
備考（身体状況や病気の状態、その他ご入居に関するご要望など）
お問い合わせ内容
問い合わせ内容種別
パンフレット郵送希望
見学希望
体験入居希望
見学希望日時
（見学希望の場合）
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日
午前9時
午前9時30分
午前10時
午前10時30分
午前11時
午前11時30分
12時
午後12時30分
午後1時
午後1時30分
午後2時
午後2時30分
午後3時
午後3時30分
午後4時
午後4時30分
午後5時
頃
体験入居希望日
（体験入居希望の場合）
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お問い合わせ内容
見学希望・体験入居につきましては日程のご連絡をさせていただきます。
